Образец

Доверенность

Я, ____________________________, проживающий: _____________________,

(фамилия, имя, отчество) (указать адрес)

являюсь лицом, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, выразившемся в нарушении

"___"_____________ 200_ г. правил проезда перекрестка, образуемого

улицами _____________________, что привело к столкновению моей автомашины

(указать)

__________________________________, государственный регистрационный номер

(указать марку)

______________________________, с автомашиной __________________________,

(указать номер) (указать марку)

государственный регистрационный номер ____________________, принадлежащей

(указать номер)

гр. ___________________________.

(фамилия, имя, отчество)

В соответствии со ст. 25.5 КоАП РФ поручаю оказание мне юридической

помощи по делу в качестве защитника ____________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Доверенность выдана сроком на один год.

Доверитель

Фамилия, имя, отчество Подпись

"___"_________ 200_ г.

Удостоверительная подпись нотариуса